Home
Therapie & Coaching
Onze aanpak
Relatietherapie
Individuele therapie of coaching
Relatie weekend
Intensieve Exclusieve Relatietherapie
Wie zijn wij
Therapeuten
Erkenning en ervaring
Referenties
Tarieven
Blogs
Contact
Contact
Intakeformulier
Home
Therapie & Coaching
Onze aanpak
Relatietherapie
Individuele therapie of coaching
Relatie weekend
Intensieve Exclusieve Relatietherapie
Wie zijn wij
Therapeuten
Erkenning en ervaring
Referenties
Tarieven
Blogs
Contact
Contact
Intakeformulier
Intakeformulier
Wij willen graag meer weten over u en uw hulpvraag. Daar gaan wij uiteraard zeer zorgvuldig mee om.
1
Contactgegevens
2
Uw hulpvraag
3
Tarieven & Voorwaarden
Wat is uw hulpvraag?
*
Coaching
Relatietherapie
Therapie
Roepnaam en voorletters
*
Achternaam (tevens meisjesnaam)
*
Adres
*
Postcode + Plaats
*
E-mailadres
*
Geboortedatum
*
DD dash MM dash JJJJ
Indien van toepassing leeftijden kinderen
In geval van relatietherapie naam partner
Is er al een afspraak voor een intake gemaakt?
*
Ja
Nee
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer mobiel
Heeft u een aanvullende verzekering?
Ja
Nee
Indien ja; Vul verzekeraar en polisnummer in
Beroep
*
Geen beroep? Vul dan "Geen" in.
Burgerlijke staat
Getrouwd
Relatie
Uit elkaar
Geen relatie en ook niet uit elkaar
Wat is uw hulpvraag?
*
Heeft u andere klachten? (fysiek/emotioneel)
Bent u momenteel onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling? Zo ja, waarvoor?
Ja
Nee
Is er al eerder een diagnose gesteld?
Ja
Nee
Indien ja, omschrijf de diagnose.
Bent u al eerder (of nog) in behandeling geweest voor deze of andere vragen?
Ja
Nee
Indien ja, beschrijf hieronder de diagnose.
Gebruikt u medicatie?
Ja
Nee
Zo ja welke medicatie?
Gebruikt u alcohol of drugs?
Ja
Nee
Zo ja ,wat gebruikt u en in welke mate?
Tarieven en voorwaarden< zoals op de website vermeld Avond en weekend 10% toeslag . Telefonisch of email -consult of andere contacten (huisarts) worden tot een maximale gespreksduur van 10 minuten niet in rekening gebracht. Boven de 10 minuten wordt volgens normaal tarief gefactureerd. Afspraken dienen uiterlijk 24 uur van te voren afgezegd, per app/sms/telefoon, anders wordt gefactureerd. Factuur dient ter plekke te worden voldaan. Pin aanwezig. Facturen worden na consult gemaild in PDF. Betalingsvoorwaarden op rekening: Factuur dient binnen 14 dagen te worden voldaan. Behandelaar: Henriette Vogelaar AGB code 90-039281 AGB code praktijk 90-(0)17751. Geregistreerd bij beroepsvereniging VNT nr. 07.054. Consult valt onder natuurgeneeswijzen psychosociale hulp. Vogelaar T&C, Hilversum (handelsnaam),KVK 54344506.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, tarieven en privacy-beleid welke staan vermeld op de site van Therapie Hilversum.
*
Ja